Понедельник - Пятница - 8:00 - 20:00, Суббота 9:00 - 15:00

Словарь терминов по медицинскому страхованию

Телефон регистратуры: +7 (383) 271-58-75

А

Амбулаторно-поликлиническая помощь
вид лечебно-профилактической медицинской помощи, оказываемой населению в поликлиниках, амбулаториях, диспансерах, женских и детских консультациях, здравпунктах, а также при посещении больных на дому.

В

Врач общей практики
специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению.

Д

Диагноз
краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицины.
Договор добровольного медицинского страхования
соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым СМО обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества по выбранной программе добровольного медицинского страхования медицинского страхования в соответствии с условиями, определенными правилами добровольного медицинского страхования.
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
соглашение между страховой медицинской организацией (СМО) и медицинским учреждением, предметом которого является предоставления медицинской помощи застрахованным и ее оплата.. Неотъемлемой частью договора является перечень медицинских услуг, оказываемых медицинским учреждением.
Договор обязательного медицинского страхования (ОМС)
соглашение между страхователем и СМО, предметом которого являются обязательства страховщика и обязательства страхователя в ОМС. Обязательства страховщика предполагают выдачу застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца, организацию и финансирование предоставления гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг. Обязательства страхователя предполагают уплату страховых взносов на ОМС в соответствии с действующим законодательством. Типовые формы договоров ОМС работающих (неработающих) граждан утверждены постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика.

Е

Единый регистр застрахованных по ОМС субъекта РФ
база данных, содержащая информацию о застрахованных по ОМС в субъекте РФ, имеющих полисы ОМС.

З

Застрахованный по ОМС
лицо, в пользу которого заключен договор обязательного медицинского страхования.
Здравоохранение
система государственных и общественных мероприятий по охране здоровья, предупреждению и лечению болезней и продолжению жизни человека. Реализуется через систему безвозвратного бюджетного финансирования, и медицинского страхования граждан. Характер организации Здравоохранения и его эффективность отражают уровень цивилизованности общественного устройства. Материально-техническая база здравоохранения в РФ опирается на сеть больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений. В рамках системы здравоохранения функционируют учреждения системы охраны материнства и детства, сеть учреждений для оказания специализированной помощи, учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и другие учреждения здравоохранения.

И

Идентификация пациентов в системе ОМС
набор мероприятий (процедура) по установлению личности гражданина, обратившегося за медицинской помощью. При идентификации пациента в качестве застрахованного по ОМС устанавливаются: серия и номер полиса ОМС, Ф.И.О., дата рождения, пол, адрес регистрации места жительства (пребывания) по документу, удостоверяющему личность и место жительства (пребывания). Осуществляется с целью определения страхования медицинской организации, ответственной за оплату оказанной медицинской помощи.

Л

Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ)
учреждение здравоохранения, предназначенное для оказания лечебно-профилактической помощи населению и имеющее лицензию на право занятия медицинской деятельностью. К ним относятся больничные, амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры, клиники медицинских научных центров, научно-исследовательских и медицинских институтов, станции скорой и неотложной медицинской помощи, станции переливания крови, учреждения охраны материнства и детства.

М

Медицинская помощь
деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством. Медицинская помощь включает в себя определенную совокупность медицинских услуг.
Медицинская помощь неотложная
совокупность мероприятий, оказываемых медицинскими работниками, при внезапных острых заболеваниях, травмах, отравлениях или резком ухудшении состояния.
Mедицинская помощь скорая
система оказания на месте происшествия экстренной медицинской помощи при внезапных состояниях и несчастных случаях. Как правило, предоставляется медицинскими работниками специальных станций скорой и неотложной помощи.
Медицинское страхование
см. Страхование медицинское.

О

Обследование больного
комплекс исследований, проводимых для выявления индивидуальных особенностей больного, установления диагноза, подбора оптимального лечения, наблюдения за течением болезни, определения прогноза; включает сбор анамнеза, осмотр, физикальное, лабораторное, инструментальное и др.
Обязательное медицинское страхование (ОМС)
см. Страхование медицинское, обязательное.

K

Контроль качества медицинской помощи
комплекс мероприятий по проверке соблюдения прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. Контроль качества медицинской помощи в ОМС осуществляется СМО в соответствии с утверждаемом органом управления здравоохранением субъекта Федерации, по согласованию с ТФОМС, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков нормативными документами, утвержденными органом управления здравоохранением и фондами ОМС.

П

Пациент
лицо, обратившееся за медицинской помощью или находящееся под медицинским наблюдением. На каждого пациента оформляется документация медицинская, где отражаются результаты диагностики и лечения. Как гражданин, пациент является субъектом медицинского страхования. В системе медицинского страхования каждому пациенту выдается медицинских страховой полис.
Полис ОМС
государственный документ, подтверждающий право застрахованного гражданина на бесплатное получение медицинских услуг в объеме программы ОМС.
Права пациента
специфические права, производные от общих гражданских прав, реализуемые при получении медицинской помощи или в связи с любым медицинским вмешательством, осуществляемым в отношении пациента.
Правила ОМС

Типовые правила ОМС
Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым на уровне субъектов Российской Федерации. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (ПГГ) определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории РФ бесплатно. Финансирование ПГГ осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, средств бюджетов всех уровней. ПГГ устанавливаются нормативы объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи) и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, устанавливаемых в бюджетах ФФОМС, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и в бюджетах всех уровней по разделу "Здравоохранение и спорт". ПГГ ежегодно утверждается Правительством РФ.
Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи территориальная (территориальная программа)разрабатывается органами государственной власти субъектов РФ на основе ПГГ и включает в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа может предусматривать предоставление дополнительных объемов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.
Программа ОМС
Базовая программа ОМС
составная часть ПГГ, определяющая гарантированные объемы и условия оказания гражданам РФ медицинской и лекарственной помощи в рамках ОМС на территории РФ.
Территориальная программа ОМС
составная часть территориальной программы государственных гарантий, определяющая гарантированный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам на территории определенного субъекта РФ в рамках ОМС. Территориальная программа ОМС разрабатывается в субъектах РФ на основе базовой программы ОМС и не может быть меньше объема, установленного базовой программой ОМС.

Р

Резерв финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ)
финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией в целях финансирования мероприятий по предупреждению наступления страховых случаев, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются ТФОМС.

С

Семейный врач
врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от пола и возраста.
Стационар
больничное учреждение или его структурное подразделение.
Стационар дневного пребывания
организуется в больницах для госпитализации больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, но которым показана лечебно-профилактическая помощь в дневное время.
Дневной стационар
организуется в амбулаторно-поликлинических учреждениях для госпитализации больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, но которым показана лечебно-профилактическая помощь в дневное время.
Страхование медицинское
Обязательное медицинское страхование (ОМС)
составная часть системы государственного социального страхования, обеспечивающая всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, которая предоставляется за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС. Обязательное медицинское страхование осуществляется в силу закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
Добровольное медицинское страхование (ДМС) регулируется законами "Об организации страхового дела в РФ", "О медицинском страховании граждан в РФ" осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком в объеме и на условиях правил и программ ДМС, обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг, сверх установленных программами ОМС.
Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
Страхователи в системе ОМС
для неработающего населения
органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления
для работающего населения
предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий.
Страхователь по ДМС
гражданин или предприятие, заключившее договор ДМС.
Страховая медицинская организация (СМО)
юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Страховой случай совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Страховой случай по ОМС
обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.
Страховщик
организация (юридическое лицо), созданная для осуществления страховой деятельности и получившая лицензию на ее осуществление; проводящая страхование, принимающая на себя обязательство возместить ущерб и выплатить страховую сумму.

Ф

Фонды обязательного медицинского страхования
Территориальный (ТФОМС)
самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, обеспечивающее аккумулирование страховых взносов и платежей, финансовую стабильность, всеобщность государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на проведение ОМС граждан. Основным нормативным документом, регулирующим деятельность ТФОМС, является Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Федеральный (ФФОМС)
государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, которое осуществляет выравнивание условий деятельности ТФОМС по обеспечению финансирования программ ОМС; проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС; утверждает Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан и организует разработку нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Основным нормативным документом, регулирующим деятельность ФФОМС, является Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования.

Э

Эксперт
специалист, владеющий методиками проведения экспертизы, чья высокая квалификация документально подтверждена и признана коллегами.
Экспертиза
проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям в виде руководств, экспертных мнений, норм и нормативов. Проводится признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами) или группой специалистов.

Полезные ссылки

Здесь вы сможете перейти на такие сайты, как Госуслуги, на сайт Президента, сайт министерство здравоохранения и др.

Подробнее

Авторизация